Bau eines besseren Krankenhauses: Wertschãpfendes Management & Planung von Immobilien

Die jí¼ngste Deregulierung der Gesetze in den Niederlanden in Bezug auf Krankenhausimmobilien impliziert dass Institutionen der Gesundheitspflege mehr Mãglichkeiten haben Einrichtungsentscheidungen zu treffen, wobei sie jedoch gleichzeitig selbst die Verantwortung fí¼r die Risiken in Verbindung mit den Investitionen í¼bernehmen mí¼ssen. Zusätzlich wurden Einrichtungskosten integraler Bestandteil der Kosten der Gesundheitsversorgung. Dies gibt Aufschluss í¼ber die Angleichung zwischen der Organisation der Gesundheitspflege und der Einrichtung: Pflegeeinrichtungen selbst tragen das Risiko, ihre Investitionen in Immobilien auszugleichen, und hohe Einrichtungskosten fí¼hren zu hãheren Gebí¼hrensätzen fí¼r die Gesundheitsvorsorge.

In dieser Doktorarbeit werden die Ansichten und Konzepte des Corporate Real Estate Management (Immobilienmanagement von Unternehmen - CREM) in Bezug auf den Beitrag untersucht, den sie zu dem Prozess der Einrichtungsentscheidung leisten kãnnen, unter Anwendung jí¼ngster Fälle in niederländischen Krankenhäusern. CREM kann als das Management des Immobilienportfolios einer Gesellschaft durch Ausrichtung des Portfolios und der Dienstleistungen mit den Bedí¼rfnissen des Kerngeschäfts definiert werden, um maximalen Mehrwert fí¼r das Geschäft und einen optimalen Beitrag zu der Gesamtleistung der Organisation zu erhalten. Diese Definition geht davon aus, dass die Einrichtung der Organisation einen Mehrwert geben und zu ihrer Gesamtleistung beitragen kann. Es ist daher fí¼r diese Untersuchung von zentraler Bedeutung, den Mehrwert einer Immobilie zusätzlich zur Bewertung dieser Mehrwerte näher auszufí¼hren und sie fí¼r das Krankenhausmanagement anwendbar zu machen. Diese Mehrwerte bestimmen den íœbergang zwischen den unterschiedlichen Phasen in dem Zyklus der Initiierung, der Planung, der Konstruktion und Belegung der Einrichtung. Zusätzlich funktioniert der Mehrwert der Immobilie als eine gemeinsame Sprache zwischen den Disziplinen, welche in die Planung und Konstruktion der Krankenhauseinrichtung involviert sind, wie beispielsweise die Institution der Gesundheitspflege, die Fí¼hrungskraft in der Gesundheitsversorgung, der Immobilienmanager und Architekt.

In vier Teilstudien (1) Kontext, (2) Management, (3) Wert und (4) Planung werden verschiedene Konzepte, welche zu einer fundierteren Entscheidungsfindung í¼ber die Einrichtung verbunden mit der Organisation der Gesundheitsvorsorge beitragen, durch Ausfí¼hrung und Verkní¼pfung bestehender konzeptioneller Strukturen anwendbar gemacht. Konzeptionelle Modelle aus unterschiedlichen Disziplinen werden verkní¼pft, um einen integralen Ansatz sowohl fí¼r Organisations- als auch Einrichtungsmanagement zu erreichen. Zusätzlich zu den Schlussfolgerungen und Empfehlungen der separaten Studien (1-4) stellt das finale Ergebnis eine Toolbox dar, die genutzt werden kann, um den Prozess der Entscheidungsfindung zu unterstí¼tzen, der zu einer besser fundierten Immobilienstrategie fí¼hrt. 

Der Kontext der Krankenhausimmobilie

Der Kontext, in dem Krankenhäuser langfristige Entscheidungen í¼ber ihre Investitionen in die Einrichtung treffen mí¼ssen, wird durch politische, demographische, wirtschaftliche, soziale und technologische Faktoren bestimmt. Krankenhäuser mí¼ssen ihre Position in Bezug auf diese Umweltfaktoren einerseits und die Interessen ihrer internen und externen Interessenvertreter andererseits bestimmen. Context-Mapping (Abbildung 2) ist ein Instrument fí¼r die Analyse dieser Interessen der Interessenvertreter, der Faktoren in Bezug auf die externe Umwelt und der sektorspezifischen Trends und Szenarien.

Die Analyse des Krankenhaussektors zeigt, dass jí¼ngste Veränderungen in dem politischen Kontext dazu fí¼hrten, dass Krankenhäuser ihre eigenen Stärken und Mãglichkeiten bestimmen mí¼ssen und dadurch ebenfalls die Verantwortung fí¼r die Risiken und Gefahren bei dem Ausgleich ihrer Investitionen in die Einrichtung í¼bernehmen. Die íœbertragung von Verantwortlichkeiten impliziert, dass immobilienbezogene Risiken ebenfalls í¼bertragen werden, was wiederum umgehend Auswirkungen fí¼r die Finanzposition der Organisation und den Zugang zu Darlehen und Risikokapital hat. Seit der Deregulierung von Investitionsentscheidungen und der Implementierung integrierter Sätze in der Gesundheitspflege wurden sich Krankenhäuser mehr í¼ber ihre konkurrenzfähige Position auf dem Gesundheitsmarkt und ihre Position in der Region bewusst. Zusätzlich änderte sich der Einfluss verschiedener externer Interessenvertreter. Die Minderung des direkten Einflusses der Regierung auf Investitionsentscheidungen und die zugehãrige Kapazität von Institutionen der Gesundheitspflege bedeutete eine Steigerung des Einflusses der Krankenversicherungen bei der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung (Kapazität) und der Banken bei der Finanzierung der Einrichtungsinvestitionen. Die Folgen des sich ändernden Kontexts der Einrichtungsentscheidungen fí¼r Krankenhäusern sind: (1) eine neue Positionierung des Krankenhauses innerhalb der Gemeinschaft mit zugehãriger Standortwahl; (2) die Notwendigkeit von Einrichtungsentscheidungen, die zu arbeitssparenden Innovationen beitragen; (3) die Notwendigkeit der Wertschãpfung durch Immobilien fí¼r die Organisation und; (4) Mãglichkeiten fí¼r die Vorhersage von í„nderungen in der Organisation der Gesundheitsversorgung.

Management der Krankenhausimmobilie

Wie eine Krankenhausimmobilie optimal auf die organisatorischen Zielsetzungen ausgerichtet werden kann, wird durch Anpassung bestehender konzeptioneller Modelle mit CREM-Modellen, welche die Qualität der organisatorischen Prozesse steuern, untersucht. Das grundlegende konzeptionelle Modell dafí¼r ist eine Abstraktion des Modells der Europäischen Stiftung fí¼r Qualitätsmanagement (EFQM) in vier Schritten: (1) Ziele der Interessenvertreter, (2) die Schlí¼sselthemen der Organisation fí¼r Erfolg, (3) Management der Struktur und Ressourcen der Organisation; (4) Verbesserung des Hauptprozesses. Der Zyklus Planen-Ausfí¼hren-Kontrollieren-Handeln als bekannte Grundlage im Qualitätsmanagement ist auch in diesem grundlegenden konzeptionellen Modell enthalten.

Das Meta-Modell (Abbildung 3) zeigt, wie das parallele Management von Organisation und Einrichtung in drei aufeinander folgenden Schritten (Kontext, Wert und Management) in der Planung eines Prozesses (4) und eines Gebäudes (8) resultiert, in vier Angleichungen der Ausrichtung zwischen: (A) den Ergebnissen fí¼r Interessenvertreter (1) und den Perspektiven auf die Immobilie (5); (B) den Hauptthemen der Organisation fí¼r Erfolg (2) und dem Mehrwert der Immobilie (6); (C) Management von Strukturierung und Ressourcen (3) und Management der Einrichtung (7); (D) dem Primäre Prozess (4) und der Planung des Gebäudes (8). Der integrierende Rahmen (Abbildung 4) fí¼r das Management der Krankenhausimmobilie ist eine weitere Ausfí¼hrung des Meta-Modells. In dem integrierenden Rahmen werden die Schritte auf der Organisationsebene durch die Schritte des EFQM-Modells abgeschlossen. Die strategischen, finanziellen, funktionalen und physikalischen Perspektiven auf die Immobilie (5) kãnnen parallel zu den Zielsetzungen der Interessenvertreter (1) positioniert werden, welche in dem EFQM-INK-Modell beschrieben werden. Auf diese Weise ist das Management der Interessenvertreter Teil des Organisationsmanagements und wird in Immobilienperspektiven auf CREM í¼bertragen. Die Perspektiven auf die Immobilie werden in Immobilienmehrwerte (6) als die gemeinsame Sprache í¼bertragen, die in allen Phasen des Lebenszyklus der Immobilie bewertet werden kann. Dieses Konzept der Wertschãpfung durch die Immobilie wird mit den Hauptthemen fí¼r den Erfolg (2) verkní¼pft, die aus den Forderungen und Wí¼nschen der Gesellschaft, Mitarbeiter, Kunden und des Managements der Organisation auf einer Organisationsebene resultieren. Sowohl die Hauptthemen fí¼r den Erfolg als auch die Mehrwerte der Immobilie liefern einen Beitrag fí¼r den í„nderungsmanagementprozess der Organisation (3) und ihrer Immobilie (7). Das í„nderungsmanagement der Organisation (3) wird durch die Leitung gelenkt und behandelt die Politik & das Management von Ressourcen, einschlieíŸlich personeller Ressourcen und Immobilien. In diesem Teil des Modells mí¼ssen verschiedene Ressourcen fí¼r die Produktion gegeneinander ausgeglichen werden. Dies fí¼hrt zu einem Prozess, der in einer physikalischen Umgebung implementiert werden muss. In diesem Modell ist der Rahmen fí¼r die Strategie zur Planung einer Einrichtung [Designing an Accommodation Strategy - DAS] die Grundlage fí¼r das í„nderungsmanagement der Immobilie (7). In einem schrittweisen Prozess erfolgt eine Anpassung zwischen der Nachfrage und Angebot, jetzt und in der Zukunft, die zu einem Gebäude fí¼hrt, das die Primären Prozesse der Organisation unterstí¼tzen kann. Die Abstimmung des Managements der Einrichtung mit organisatorischen Veränderungen kann somit folgerichtig zu einem stufenweisen Plan fí¼r die Umwandlung der Einrichtung fí¼hren. Sowohl die Prozesse als auch das Gebäude werden mit den Anforderungen der Interessenvertreter und den zugehãrigen Perspektiven auf die Immobilie verglichen.

Zusätzlich wird eine Fí¼nf-Punkte-Skala fí¼r alle Punkte in dem integrierenden Rahmen fí¼r eine dreifache Bewertung der Entwicklungsstufe der Organisation und ihrer Einrichtungsentscheidungen entwickelt. Diese dreifache Bewertung der Organisation und Einrichtung zeigt, wo die Organisation steht, wie Immobilien kontrolliert werden und die erstrebte Zielsetzung mit einem dazu passendem Fokus auf Produkt, Prozess, System, Ketten oder Gesellschaft. 

Wertschãpfung durch Krankenhausimmobilie

Wert wird in dieser Studie als die bewertete Leistung eines Produkts oder Dienstes definiert, der zu der Erreichung der Ziele, welche durch die Interessenvertreter festgelegt werden, beiträgt. Folglich hängt der Wert von der (subjektiven) Bewertung der Interessenvertreter ab. Die Mehrwerte von Immobilien sind im Voraus (vorab) zu definieren, um die Ziele der Interessenvertreter festzustellen, um sie Nachhinein (nachträglich) in der Gestaltung zu í¼berprí¼fen. Diese Untersuchung der Mehrwerte von Krankenhausimmobilien zeigt, dass das Konzept der Wertschãpfung durch Immobilien zu der Praxis von Krankenhäusern passt, die jí¼ngst ein neues Krankenhausgebäude geplant und konstruiert haben. Die Anwendung der Mehrwerte von Immobilien aus der CREM-Literatur auf die Konstruktion neuer Krankenhäuser in den Niederlanden resultierte in einer sektorspezifischen Definition der Mehrwerte der Krankenhausimmobilie und einer Kategorisierung in drei Gruppen. Die erste Gruppe besteht aus Nutzerwerten, wie zum Beispiel die Fãrderung der Organisationskultur und Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit. Diese Gruppe wird gefolgt durch die eher strategisch orientierten Produktionswerte, wie beispielsweise die Verbesserung der Produktivität, Reduzierung von Einrichtungskosten und die Flexibilität, die physikalische Umgebung an neue Gesundheitsvorsorgeprozesse anzupassen. Die dritte Gruppe umfasst Zukunftswerte, z.B. das Erscheinungsbild des Gebäudes, Nachhaltigkeit, immobilienbezogene Risiken und Mãglichkeiten fí¼r die Nutzung des finanziellen Werts der Immobilie fí¼r die Finanzierung von Hauptprozessen. Zusätzlich zur Definition der Mehrwerte der Krankenhausimmobilie wurde die Wert-Wirkung-Matrix (Tabelle 3) entwickelt, die neun Arten von Mehrwerten (Tabelle 2) mit den Interessen und Bedí¼rfnissen der Interessenvertreter mit Hilfe von vier Perspektiven auf die Immobilie verkní¼pft: strategisch, finanziell, funktional und physikalisch. Die Wert-Wirkung-Matrix wurde entwickelt, um die Anpassung zwischen den Hauptthemen der Organisation fí¼r den Erfolg, den Mehrwerten der Immobilie und den unterschiedlichen Perspektiven der Interessenvertreter auf die Immobilie zu unterstí¼tzen. Dieses Instrument ermãglicht es, die Immobilienmehrwerte aus verschiedenen Perspektiven auf die Immobilie (strategisch, finanziell, funktional und physikalisch) hervorzuheben. Tabelle 4 zeigt ein Beispiel mãglicher Verbindungen zwischen einem der Werte - Patientenzufriedenheit und heilungsunterstí¼tzende Umgebung und vier verschiedenen Perspektiven.

Planungsbewertung der Krankenhausimmobilie

Zusätzlich zur Definition dieser Werte im Voraus, erfordert die Anwendung des Mehrwerts als ein Rahmen auch eine Bewertung, um diese Werte in der Planungs- und Nutzungsphase zu messen. Unterschiedliche analytische Zeichnungsverfahren, die in diesem Teil der Untersuchung verwendet werden, zeigen, wie das Erreichen dieser Werte in der Bauplanung fí¼r unterschiedliche Aspekte der Patientenzufriedenheit í¼berprí¼ft werden kann. Vorbestimmte Werte werden visualisiert und verschiedene Gestaltungslãsungen werden verglichen. Insbesondere Verfahren, die von der Space Syntax ausgehen, bieten Mãglichkeiten, um Aspekte des Nutzerwerts in der Bauentwurfszeichnung zu studieren. Die Ergebnisse sind viel versprechend, ungeachtet der Tatsache, dass dieser Teil der Studie eine erste Untersuchung der Mãglichkeiten der Planungsbewertung ist. Die Graphiken, die erstellt werden kãnnen, scheinen einen guten Einblick in die Folgen der räumlichen Gestaltung zu geben, obwohl die Analysen immer noch Indikativ und bisher nicht bestätigt sind. Weitere validierende Untersuchungen sind notwendig, um den Umfang zu untersuchen, in dem die Ergebnisse der Analysen repräsentativ in der physikalischen bebauten Umgebung von Krankenhäusern sind.

Toolbox zur Unterstí¼tzung des wertsteigernden Managments & Planung

Eines der Ergebnisse dieser Untersuchung ist die Gestaltung einer Toolbox, die zu der Entscheidungsfindung in Bezug auf die Einrichtung fí¼r Krankenhäuser beitragen kann. Diese Toolbox liefert eine Struktur fí¼r Kontext, Wert, Management und Planung der Einrichtung und soll ein Referenzwerkzeug fí¼r die Ausrichtung zwischen Immobilie und Gesundheitspflegeorganisation darstellen. Die Instrumente kãnnen unabhängig voneinander verwendet werden, kãnnen aber auch kombiniert werden. Als solches liefert die Toolbox Richtlinien fí¼r die Verteilung von Verantwortlichkeiten und Aufgaben zwischen dem Krankenhausvorstand, Immobilienmanager, Fí¼hrungskräften der Gesundheitspflege und Architekten in verschiedenen Phasen der Initiierung, Planung und Benutzung.

Bestehende Rahmen als Ausgangspunkt

Die Fallstudien zeigen die Ní¼tzlichkeit der Begriffsmodelle von CREM bei der Anpassung der Einrichtung fí¼r Krankenhäuser mit der Gesundheitsorganisation. Das Modell fí¼r Context-Mapping liefert einen Ausgangspunkt, um die Position der Immobilie in dem dynamischen Kontext von Krankenhäusern in den Griff zu bekommen. Die Gestaltung unterschiedlicher Begriffsmodelle in dem Meta-Modell und die Verkní¼pfung mit dem EFQM-Modell als eine abstrakte Beschreibung der Organisationen resultiert in einem Plan, in dem die Einrichtung und die Gesundheitsorganisation schrittweise koordiniert werden kãnnen. Während das Meta-Modell auf CEO-Ebene einen íœberblick und eine Kurzdarstellung der auszufí¼hrenden íœberlegungen bereitstellt, wird der integrierende Rahmen als ein umfassendes Werkzeug fí¼r Immobilienmanager genutzt, um diese verschiedenen Schritte weiter auszuarbeiten. Generische Werte aus der Literatur werden diskutiert und auf den sektorspezifischen Mehrwert der Krankenhausimmobilie í¼bertragen. Zusätzlich ermãglicht die Planungsbewertung, verschiedene Aspekte vorbestimmter Werte bereits zu prí¼fen, bevor die Gestaltung tatsächlich in eine Konstruktion umgesetzt wird.

Diszipliní¼bergreifender Ansatz fí¼r Einrichtung und Gesundheitsorganisation

Ein weiterer wichtiger Beitrag, welcher durch diese Untersuchung fí¼r die wissenschaftliche Diskussion geleistet wird, ist die Schaffung einer Verkní¼pfung zwischen bestehenden CREM-Modellen und konzeptionellen Rahmen aus Qualitätsmanagement und räumlicher Qualität. Die Toolbox unterstí¼tzt Entscheidungen hinsichtlich der Immobilie fí¼r Krankenhäuser bei der Erstellung von Verbindungen zwischen den bestehenden Kenntnissen aus verschiedenen Disziplinen. Die Hinzufí¼gung zu bestehenden Rahmen zielt daher auf die Verkní¼pfung der verschiedenen Disziplinen, Schaffung einer neuen Grundlage, in der jeder Sachkundige, wie beispielsweise Immobilienmanager, Fí¼hrungskräfte im Gesundheitswesen, medizinisches Fachpersonal und der Krankenhausvorstand, zu einem besseren Gleichgewicht zwischen der Einrichtung und der Gesundheitspflege beitragen kãnnen. Auf einer konzeptionellen Ebene werden gemeinsame Grundlagen des Immobilienmanagements und der Organisation der Gesundheitsversorgung in dem Meta-Modell in vier Schritten (Kontext, Wert, Management, Planung) auf einander abgestimmt. Auf einer praktischen Ebene sind die Mehrwerte der Immobilie als eine gemeinsame Sprache zwischen den unterschiedlichen Disziplinen zu betrachten.

Fokus auf Qualität der Organisation, Einrichtung und räumlichen Planung

Die Verbindung zwischen den Disziplinen und konzeptionellen Modellen ist zu sehen, wenn die Qualität der Organisation, des Einrichtungsmanagements und der räumlichen Planung betrachtet wird. Erstens, Qualitätsmodelle werden genutzt, um die Organisation und ihre Prozesse in Begriffe zu fassen, zu charakterisieren und zu beschreiben. Zusätzlich werden bestehende Modelle aus der CREMLiteratur in Bezug aufeinander durch Nutzung von zwei Grundprinzipien des Qualitätsmanagements und auf diese Weise durch Betrachtung der Qualität der Einrichtung parallel zu der Organisation und ihren Hauptprozessen positioniert. Es wird dann untersucht, wie der Mehrwert der Immobilie mit der räumlichen Qualität verkní¼pft werden kann. Die Klassifizierung des Mehrwerts in Nutzerwert, Produktionswert und Zukunftswert beweist sich als eine ní¼tzliche Gliederung. Dies ãffnet ein Fenster fí¼r die Berí¼cksichtigung des Mehrwerts der Immobilie als die Umsetzung von Qualität, wie sie durch die Interessenvertreter wahrgenommen wird. Unter Berí¼cksichtigung dessen kann das bewusste Management und die Integration von Immobilienmehrwerten mit einem Schwerpunkt auf die Qualität der Organisation, Einrichtung und räumlichen Planung als die Antwort auf die Hauptuntersuchungsfragen dieser Arbeit betrachtet werden.

Empfehlungen

In dem dynamischen Kontext, in dem Krankenhäuser Immobilieninvestitionen tätigen, ist der Krankenhausvorstand als zentraler Interessenvertreter fí¼r die Abwägung der Interessen der unterschiedlichen Interessenvertreter, die Abstimmung von Einrichtungszielen mit der Aufgabe und Vorstellung der Organisation und die Bewertung dessen, ob alle diese Ziele in der Planung des Krankenhausgebäudes erreicht werden, verantwortlich.

1. 1 Eine integrierte Entwicklung des organisatorischen Managements und des Immobilienmanagements wird empfohlen, um das Einrichtungsmanagement auf die Vorstellung, Aufgabe und die Ziele der Krankenhausorganisation auszurichten.
2. Die Planung der Krankenhauseinrichtung erfordert eine ausgeglichene Analyse der mãglichen Mehrwerte der Immobilie. Wichtige Werte umfassen: Nutzerwerte wie die Verbesserung der Organisationskultur, Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern; Produktionswerte wie Reduzierung von Einrichtungskosten und Steigerung der Produktivität und Nutzungsflexibilität; Zukunftswerte wie beispielsweise Reduzierung der Risiken der Immobilie und Steigerung finanzieller Mãglichkeiten, Unterstí¼tzung des Erscheinungsbilds der Organisation und Nachhaltigkeit.
3. Das Management der Krankenhauseinrichtung erfordert eine sorgsame Berí¼cksichtigung der Interessen, Präferenzen und Anforderungen der unterschiedlichen Interessenvertreter und Perspektiven auf strategische Entscheidungen, finanzielle Betrachtungen, Nutzerperspektive und die physikalischen Mãglichkeiten der Immobilie.
4. Das Erreichen von Mehrwert aus Immobilien erfordert eine Vorab-Formulierung von Einrichtungszielen und nachträgliche Bewertung, ob diese Ziele erreicht wurden. Diese Bewertung der Einrichtungsziele in einer Baugestaltung fordert die Planungsuntersuchung vor der Konstruktion durch Bauplananalysen, in denen die Werte sichtbar und messbar gemacht werden und als solches Teil des Planungsentscheidungsprozesses sind.